成都高新新闻:深度关注 | 严查医保基金欺诈骗保(2)

非医疗保险报销药品如何报销？柴多想到了挂床住院与串换。据负责给柴多办住院手续的医院干部保健科主任谭某介绍，“我会给他（柴多）的住院医生说一声，院长要换药，所以住院医生开药时便会注意尽可能多开医保报销药，把比例开到最大。等该次住院开的药费差不多达到2万元，时间上也不允许再挂床的时候，就由我们科的人给他办理出院手续。”

药费则用等额的医保报销药品和自费药品进行串换，截至2019年3月，柴多共使用自费药品109支，套取医保资金221270元。2020年，已被“双开”的柴多被判贪污罪、受贿罪，数罪并罚决定执行有期徒刑11年，并处罚金人民币60万元。

“党员领导干部和公职人员参与欺诈骗保既有诱导住院、虚构服务、串换项目、重复收费、伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等与一般人员类似的方式，也有内部人员监守自盗、内外勾结等情形。”国家医保局基金监管司相关负责人介绍。

河南省永城市5名医保中心工作人员分别利用更改参保人员信息、办理或者注销正式和临时医保卡的职务便利，在短短数月时间内，先后将2011名暂停参保人员的信息修改到指定的医保卡内，伙同4家医保定点药店的老板，通过药店医保刷卡系统盗刷参保人员个人医保账户资金共计173万余元。

“医疗机构或其工作人员为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇骗取医保基金也较为常见。”江苏省昆山市中医医院关节骨科医生孙某某协助他人冒用参保人社保卡，10天之内骗取医保基金2.54万元。医保部门依据相关办法已将骗取的资金全部追回，同时对该院分管领导及医保办主任进行约谈；取消孙某某医保处方资格；将出借社保卡人员纳入医保黑名单，并将孙某某等4人移送公安机关进一步核查。

值得注意的是，党员领导干部和公职人员搞形式主义、官僚主义也有可能成为欺诈骗保的因素。2018年1月至2019年9月，山东省阳谷县某医院通过病历造假骗取医保基金。而该县医疗保障局两名干部在审核相关住院单据时，没有认真对待、不做深入调查，未能及时发现医院的病历造假行为，造成不良影响。最终，二人因为履职不到位受到处理。

3 监管体系不健全、部门联动有待加强，打击欺诈骗保需进一步加力

在“不忘初心、牢记使命”主题教育专项整治漠视侵害群众利益问题中，中央纪委国家监委机关牵头抓总，国家医疗保障局立足职能职责，严肃查处欺诈骗保行为，查处欺诈骗保定点医疗机构15.4万家，追回医保基金及违约金59.7亿元。

“2020年，国家医保局组织开展了对31个省区市和新疆生产建设兵团的91家定点医疗机构、56家经办机构、40家经办大病医疗保险的商业保险机构的监督检查，查出定点医疗机构涉嫌违规金额合计5亿多元。”国家医保局基金监管司负责人介绍。

在多方面的努力下，2020年全国基本医保参保人数13.6亿人，参保率稳定在95%以上，生育保险参保人数2.4亿人，建立了世界最大的全民医疗保障网。基本医保基金收入2.4万亿元，支出2.1万亿元，累计结存3万亿元。

“但是，部分参保单位、参保人、医药机构、医务人员、行业主管部门、监管机构等多方博弈，多方勾结串通骗保问题不容忽视。利益双方或多方达成一致，结成攻守同盟，使得欺诈骗保问题更加隐蔽。”西南政法大学法学院教师李仲民介绍，骗取医保最终损害的是每一个参保人的切身利益，其本质上是一种违法行为。

按照全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

“医院骗保屡禁不止的原因是多方面的，既有监管制度体系不健全、约束机制不完善等客观因素制约，也有参保群众和医保定点医院、定点药店主观认识方面的问题。”国家医保局基金监管司相关负责人介绍，医保基金监管点多面广，内容涉及医学、法律、审计等多个方面，加上监管法律基础较为薄弱，医疗机构逐利动机依然存在、部门联动有待加强等原因，医保欺诈骗保案件才会频频出现。

4 合力构建全领域、全流程的医疗保障基金安全防控机制

“要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制。”十九届中央纪委四次全会对查处欺诈骗保等问题作出要求。十九届中央纪委五次全会对持续纠治医疗领域腐败和作风问题作出部署。