2019年初，某区医保部门接到举报，反映辖区内A医院涉嫌违反医保政策及医保协议。经某区医保部门调查，发现该医院存在“将部分医保目录内可报销药品、诊疗服务作为自费项目”的违规行为，侵犯群众合法权益，涉及违规费用31.75万元。某区医保经办机构根据《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》约定，给予A医院“限期整改、要求该医院按照违规金额的2倍支付违约金63.50万元”等处理。同时将该医院违规行为抄送某区卫健行政部门。
2018年11月，某区医保部门在开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”中，发现B医院存在违反医保规定、涉嫌骗保等情况，遂联合卫健、公安等部门对该医院开展专项检查。经调查，B医院存在“个别病历编造手术记录、提供虚假报告”等骗取医保基金行为，涉及费用0.2万元；存在“未按《病历书写基本规范》记录病历、彩超及DR检查等检查报告内容不吻合、手术护士无服务资质、药品购销存台账未登记完整”等违规行为，涉及费用6.29万元。某区医保经办机构根据《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》对B医院作出如下处理：1.追回医保基金6.49万元；2.要求该医院按违规费用的3倍支付违约金19.47万元；3.解除服务协议，三年内不予签订服务协议；4.将编造手术记录、提供虚假报告等骗取医保基金行为移交行政部门，给予行政罚款。因该院骗取医保基金额度未达到立案标准，按规定不移交司法机关。
截至2020年3月，全市定点医药机构数量达14328家，从2019年至今，全市共查处违规违约医药机构4870家。
治！构建医保大数据反欺诈平台
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